Vaimse tervise hindamine pakub üksikasjalikku ülevaadet kõigist teguritest, mis aitavad kaasa patsiendi vaimse tervise ajaloole. Hindamisvormile sisestatud teave peaks olema üksikasjalik ja ulatuslik. Hindamisele aitavad kaasa patsiendi vaimse tervise ajalugu, haiguslugu ja sotsiaalne ajalugu.
Sammud
Osa 1 /3: Taustateabe pakkumine
Samm 1. Koguge patsiendilt taustteavet
Taustteave aitab teil oma hinnangu jaoks konteksti luua. Rahustage patsienti, et vestlus oleks viljakas ja informatiivne. Hoidke silmsidet ja rääkige, et patsiendil oleks mugav anda hindamiseks vajalikku teavet.
Osa teabest on põhiline, näiteks patsiendi vanus, sugu ja rahvus. Mõni teave räägib rohkem sellest, mida see patsiendi kohta näitab
Samm 2. Salvestage patsiendi haiguslugu
Märkige kõik hindamise kastid, mis kehtivad. Märkige kõikjal, kus on vaja täiendavat kirjeldust.
- Kaasa praegused ravimid (retseptiravimid ja käsimüügiravimid).
- Pange tähele patsiendi narkootikumide kuritarvitamise ajalugu.
- Loetlege kõik psühhiaatrilised ravimid, mida klient praegu kasutab.
- Pidage meeles, et mõnikord võivad füüsilised tingimused jäljendada psühhiaatrilisi haigusi. Näiteks kui patsiendil on kontrollimatu astma ja ärevus, võib astma tegelikult ärevust esile kutsuda.
Samm 3. Salvestage patsiendi vaimse tervise ajalugu
Julgustage patsienti esitama jutustust oma sõnade abil. Nende pakutav lugu võimaldab neil kirjeldada seotud sotsiaalseid olusid ja emotsionaalseid reaktsioone, mis muidu ei pruugi ilmneda.
- Pidage meeles, et patsiendi vaimse tervise ajaloo kohta küsimuste esitamine võib neile tunduda väga isiklik. Proovige rahulikku ja avatud käitumist, et nad tunneksid end teiega arutatult mugavalt.
- Märkige varasemad hinnangud, diagnooside kuupäevad, suunamised ja ravivastused.
- Lisage üksikasjad, mis viitavad olemasoleva probleemi algusele, sümptomitele, varasemale ravile ja pakkujatele.
Samm 4. Märkige hindamistööle kultuurilised tegurid
Selles hindamise osas peaksite sisaldama rahvust, sisserännet, keelt, religiooni, seksuaalset sättumust. Pange tähele kultuuritegurite mõju patsiendi käitumisele.
Osa 2 /3: Hinnangu kirjutamine
Samm 1. Lõpetage oma järelduste jutustav kokkuvõte
See on ulatuslik kirjalik tõlgendus kogutud teabest ja sellest, kuidas kõik salvestatud elemendid aitavad kaasa patsiendi esitusprobleemile. Tunnistage, et kõik patsiendi ajaloo komponendid on olulised ja mõjutavad patsiendi ravi, alates patsiendi peamisest kaebusest kuni patsiendi perekonnaanamneesini.
Samm 2. Kirjeldage patsiendi vaimse tervise probleemi
Kaasa praegused sümptomid ja käitumine.
- Lisage kirjeldus olemasoleva probleemi algusest, selle kestusest ja intensiivsusest.
- Otsige kliendilt mitteverbaalseid vihjeid, näiteks suutmatust luua silmsidet ja närvilisust.
- Jälgige ja märkige patsiendi hügieeni, puhtust, riiete valikut, käitumist, meeleolu ja füüsilisi kõrvalekaldeid.
Samm 3. Hinnake patsiendi psühhosotsiaalset ajalugu
Kaasake sünd, lapsepõlv, perekonna ajalugu ja sotsiaalsed suhted.
- Kirjeldage patsiendi perekonna ajalugu ja praeguseid suhteid.
- Märkige patsiendi haiguslugu ja praegune seisund. Näide "Jim on HIV-positiivne ja seda on olnud kolm aastat, T-rakkude arv on normi piires."
- Käsitlege laiaulatuslikku nimekirja, mis aitavad kaasa patsiendi tugisüsteemist haridusele ja tööhõivele.
- Pange tähele patsiendi tugevusi ja nõrkusi. Kas patsient näib olevat valmis olemasolevate probleemidega tegelema? Kas patsient töötab tugisüsteemiga? Kas patsiendil on meditsiinilisi probleeme või rahalisi probleeme, mis võivad takistada ravi lõpetamist?
Samm 4. Hinnake patsiendi riskitegureid
Esitage üksikasjalik teave, mis pakub hinnangut riskiteguritele, mille määrab kindlaks intervjuu käigus kogutud teave.
Näited riskiteguritest: enesetapp, tapmine, kodutus, trauma, hooletussejätmine, väärkohtlemine, perevägivald
Samm 5. Täitke vaimse seisundi eksam, märkides kõik sobivad kastid
See hõlmab mõtte sisu (obsessiiv, hallutsinatsioonid, luulud), afekti, meeleolu ja orientatsiooni. Teie kommentaarid ja kirjeldused on vajalikud.
Näide: Käitumine: "Sobiv", "Sobimatu" ja sellele järgnev käitumise kirjeldus
Samm 6. Täitke meditsiinilise vajaduse kriteeriumid
Selles hindamise osas peate kirjeldama patsiendi kahjustusi. Kategooriad hõlmavad tervist, igapäevaseid tegevusi, sotsiaalseid suhteid ja elukorraldust. Nende valimisel on vaja üksikasjalikku kirjeldust.
Osa 3/3: patsiendi diagnoosimine ja ravi
Samm 1. Kasutage patsiendi diagnoosimisel mitmemõõtmelist lähenemist
Psühhiaatriliste diagnooside kategoriseerimiseks kasutatakse vaimsete häirete diagnostilist ja statistilist käsiraamatut. Vorm aga muutub. Uus formaat algab "põhidiagnoosiga" ja sellele tingimusele peaks järgnema fraas "peamine diagnoos" või "külastuse põhjus". Kindlustusseltsid võivad siiski nõuda vana meetodit, mis hindab viit mõõdet (telg). Lisage iga telje diagnoos:
- I telg: esmane probleem (näiteks suur depressioon või bipolaarne häire).
- II telg: isiksushäire (nt piiripealne isiksushäire) või intellektipuue
- III telg: meditsiinilised probleemid (ainult arstid saavad neid diagnoosida)
- IV telg: psühhosotsiaalsed ja keskkonnaprobleemid
- V telg: toimimise globaalne hindamine (GAF) on numbriline hinnang skaalal 0–100 kliendi praegusest toimimisest koos elustressoritega, millega ta kokku puutub. GAF-i skoor 91–100 tähendab, et patsient on hästi funktsioneeriv ja saab oma elus stressitekitajatega hõlpsasti hakkama. GAF-i skoor 1-10 näitab, et patsient kujutab endast ohtu endale ja/või teistele.
Samm 2. Soovitage patsiendile ravi
Teie soovitused peaksid põhinema teie jutustaval kokkuvõttel ja hinnangul. Teie ravieesmärgid peavad olema mõõdetavad ja nende täitmise ajakava on kindel.
- Osa hindamisest hõlmab püüdlust teha kindlaks, mida patsient peab ravi ideaalseks tulemuseks. Näiteks võivad mõned patsiendid soovida jätkata ainult raviga, teised võivad soovida ainult ravimeid ja teised eelistavad nende kahe kombinatsiooni. Peate proovima patsiendi kliiniliselt sobival viisil viia sinna, kus ta tahab olla.
- Koostage ravi eesmärkide loend. Näited: riskitegurite vähendamine, funktsionaalsete häirete vähenemine.
- Märkige kavandatud ennetused patsiendi osalusel. Näited oleksid viha juhtimine, vanemate koolitus, probleemide lahendamine.
Samm 3. Lõpeta, dokumenteerides patsiendi arusaama ravist
Teie hinnang peaks lõppema avaldusega patsiendi arusaamise kohta ravikuurist ja selle eesmärkidest. See hindamise osa näitab, et patsient on otsustatud ravikuurist teadlik ja on valmis sellega töötama.
- Patsiendid teatavad oma ravi parematest tulemustest, kui nad on oma praktikutega ravikuuri osas ühel meelel.
- Tagada tõhusad sekkumised, rakendades läbirääkimisprotsessi patsiendi ja vaimse tervise pakkuja vahel.
Näpunäiteid
- Küsige avatud küsimusi patsiendi olemasoleva probleemi ja ajaloo kohta. Teave, mida märkate, pärineb patsiendi elu kõigist osadest. Las nad räägivad oma loo. (Avatud küsimuste esitamisel on täiendav eelis, kuna see võimaldab teil jälgida patsiendi mõttevoogu.)
- Soovitage patsiendil päevikut pidada. See võib olla abiks konkreetsete vaimse tervise sümptomite avastamisel.
- Kui patsient ei suuda tõhusalt suhelda, kaaluge alternatiivseid teabeallikaid. Muud allikad hõlmavad pereliikmeid, juhtumeid või politseid. (Patsiendi konfidentsiaalsust ei rikuta, kui saadud teavet ei küsi arst.)
