Õendusdiagnoos on lühike, 3-osaline avaldus, mis moodustab õendusabi plaani. Hüpoteetiliste õendusabi plaanide koostamine on õendusüliõpilaste jaoks kriitilise mõtlemise harjutus. Erinevalt meditsiinilisest diagnoosist, mis tuvastab konkreetse haiguse või tervisliku seisundi, analüüsib õendusdiagnoos patsiendi vajadusi.
Sammud
Osa 1 /3: Andmete kogumine ja analüüsimine
Samm 1. Jälgige patsiendi sümptomeid
Võtke teadmiseks patsiendi vigastused või tema seisundi sümptomid. Sõnastage nähtavate tunnuste ja sümptomite põhjal probleemi põhikirjeldus, mis patsiendil näib olevat.
- Näiteks kui teil on patsient, kellel diagnoositi traumaatiline ajukahjustus, võivad nad tunduda segaduses ja hajameelsed. Võiksite kirja panna, et nad ei saa aru, kus nad asuvad või miks nad haiglas on.
- Ärge muretsege ametliku terminoloogia kasutamise pärast. Hiljem saate oma tähelepanekuid "tõlkida". Keskenduge sellele, mida näete oma sõnadega.
Samm 2. Rääkige patsiendile ja tema lähedastele, kuidas nad end tunnevad
Teie tegelik õendusdiagnoos sisaldab teavet nii patsiendilt kui ka tema lähedalt. Pereliikmed ja sõbrad saavad anda teavet patsiendi käitumise ja välimuse muutuste kohta. Samuti võivad nad teile öelda, kuidas patsiendi seisund neid mõjutab.
- Küsige patsiendilt küsimusi, et paremini mõista nende reaktsiooni nende seisundile ja kuidas nad erinevate sümptomitega toime tulevad. Näiteks kui teil on patsient, kellel diagnoositi traumaatiline ajukahjustus, võite küsida, kas ta teab, kus nad on või miks nad seal on. Samuti võite küsida neilt, mis päev on või kes on president, et paremini mõista nende seost tegelikkusega.
- Sõprade ja perekonna reaktsioon ja suhtumine võivad mõjutada ka patsiendi probleeme. Näiteks kui patsiendi abikaasa on stressis või ärevuses, võivad nad suurendada patsiendi ärevust.
Võimalikud küsimused
Mis muudab sümptomi paremaks või halvemaks?
Mida olete teinud leevenduse saamiseks?
Kuidas iseloomustaksite sümptomit?
Kuidas sümptomite esinemissagedus on 1–10?
Millal sümptom algas? Kas algus on äkiline või järkjärguline?
Kui kaua sümptom kestab?
Samm 3. Hinnake patsiendi reaktsiooni sümptomitele
Vaadake, mida patsient on teinud oma sümptomite leevendamiseks ja kuidas ta saab hakkama valu või töövõime kaotusega. Mõelge patsiendi suhtumisele ja käitumisele ümbritsevate inimeste, sealhulgas lähedaste ja tervishoiuteenuste osutajate suhtes.
Näiteks kui patsient on trotslik ja ründab lähedasi või tervishoiuteenuste osutajaid, võib tal olla palju valu või ärevus
Samm 4. Eristage objektiivseid ja subjektiivseid andmeid
Subjektiivsed andmed on see, mida patsient ütleb teile oma enesetunde kohta. See on nende arusaam ja seda ei saa kontrollida. Seevastu objektiivsed andmed pärinevad vaatlustest, mis on teaduslike meetodite abil mõõdetavad ja kontrollitavad.
- Teie tegelikku diagnoosi toetavad andmed võivad olla objektiivsed või subjektiivsed. Objektiivsed andmed on teie diagnoosi aluse loomisel üldiselt olulisemad. Kuid subjektiivsed andmed, eriti patsiendi valutaseme kohta, võivad olla olulised nii teie diagnoosi kui ka üldise hoolduskava jaoks.
- Näiteks oleksid subjektiivsed andmed patsiendid, kes ütlevad, et tunnevad pearinglust või on segaduses. Neid subjektiivseid andmeid saab kvantifitseerida objektiivsete andmete abil, näiteks et patsiendi vererõhk on 90/60 ja pulss 110.
Samm 5. Tehke kindlaks probleem, mida teie õendusdiagnoos lahendab
Otsige kogutud andmetest mustreid. Erinevad märgid ja sümptomid võivad koonduda, mis viitavad õigele diagnoosile.
- Keskenduge patsiendi ja teda ümbritsevate inimeste kogemustele, mitte meditsiinilisele diagnoosile. Õendusdiagnoos peegeldab isikut. Kaks õendusdiagnoosi ei ole ühesugused, isegi kahel patsiendil, kellel on diagnoositud sama seisund.
- Oletame näiteks, et teie patsiendil on diagnoositud põrutus. Teie õendusdiagnoos hõlmab seda, mida teie patsient vajab selle seisundi aitamiseks. See võib hõlmata regulaarseid kontrolle, et veenduda patsiendi ärkvel püsimises. Küsige selliseid küsimusi nagu "mis päev on?" ja "kus sa oled?", et veenduda, et patsient on aja ja kohaga orienteeritud, ning jälgida ka segaduse märke.
- Patsientidel on sageli rohkem kui üks probleem, millega tuleb tegeleda. Diagnoosige iga probleem eraldi.
Näpunäide:
Kui võimalik, kontrollige enne raviplaani kallale asumist oma diagnoosi patsiendi, tema pere või mõne muu õega. Näiteks kui teil on traumaatilise ajukahjustusega patsient ja teil on diagnoositud "krooniline segadus", võite rääkida pere ja teiste õdedega, et kinnitada, et patsient näib olevat pidevalt segaduses ja desorienteeritud.
Osa 2/3: seotud tegurite tuvastamine
Samm 1. Otsige patsiendi probleemi allikat
Kui olete probleemi diagnoosinud, peate õendusabi vaatenurgast aru saama, miks patsiendil see probleem esineb. See aitab teil otsustada, millised õendusmeetmed aitavad probleemi leevendada.
- Oletame näiteks, et olete diagnoosinud kroonilise valu. Patsiendil on hiljuti seljaaju vigastus. Seljaaju vigastus on tõenäoliselt selle valu põhjus või allikas.
- Patsiendi meditsiiniline diagnoos võib siin anda juhiseid. Näiteks kui teil on patsient, kellel on hiljuti diagnoositud krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), on see haigus tõenäoliselt teie püsiva köha diagnoosimise allikas.
- Pidage meeles, et patsientidel võib olla rohkem kui üks diagnoos. Parem on need järjestada raskusastme järgi, et oleks lihtsam patsiendi vajadusi rahuldada. Leiate need arsti konspektis loetletud murejärjekorras. On normaalne, et järjekord muutub ravi käigus, seega pidage meeles patsiendi muutuvaid vajadusi.
Samm 2. Hinnake patsiendi ajalugu ja üldist tervist
Vaadake üle patsiendi skeem ja andmed, et teha kindlaks nende praeguse seisundiga seotud tegurid. Labori aruanded ja vestlused teiste tervishoiutöötajate meeskonna liikmetega võivad samuti olla asjakohased.
- Näiteks kui patsient on krooniline suitsetaja, võib tema suitsetamine olla seotud püsiva köha või hingamisraskustega.
- Patsient ja tema lähedased võivad teile pakkuda ka ülevaadet patsiendi haigusloost ja rääkida hiljutistest muutustest käitumises.
Samm 3. Kaasake seotud tegurite määramisel võimalikud probleemid
Tuginedes oma teadmistele patsiendi seisundist, loetlege sümptomid või probleemid, mis neil võivad tekkida ravi ajal nende praeguste sümptomite tõttu. Mõelge muudele sümptomitele või probleemidele, mis kipuvad koos patsiendi probleemidega kogunema.
Näiteks kui teil on patsient, kellel on püsiv köha, oleks esialgse diagnoosiga seotud potentsiaalne probleem köhaga seotud unehäire. Nende võimalike probleemide ennetamine aitab teil kohandada patsiendi ravi
Osa 3/3: kliinilise otsuse tegemine
Samm 1. Leidke kõige sobivam õendusdiagnoos
Otsige üles vaadeldud probleemi ametlik terminoloogia. Kasutage juhendamiseks NANDA-I ja muid õendusõpikuid. Kirjutage üles teie leitud ametlik terminoloogia, mis vastab kõige paremini patsiendi vajadustele ja seisundile.
Kui olete saanud õendusdiagnoosi, saate otsida ka teie patsiendile sobivaid võimalikke tulemusi ja õendusabi. Mõelge, kuidas igaüks neist kehtib selle konkreetse patsiendi kohta
Samm 2. Võtke diagnoosimiseks kokku seotud tegurid
Teie õendusdiagnoosi järgmises osas on loetletud patsiendi probleemi seotud tegurid või põhjused. Otsige nende tegurite standardtingimustest oma õpikutest, kui te neid veel ei tea.
- Seotud tegurid moodustavad teie õendusdiagnoosi teise osa. Pärast spetsiifilist diagnoosi kirjutage "seotud" (lühendatult ka "r/t") või sekundaarne, millele järgneb selle probleemi allikate või põhjuste loend.
- Oletame näiteks, et teil on kroonilise segadusega patsient pärast traumaatilist ajukahjustust. Võite selle kirjutada kui "kroonilist segadust, võimalikku traumaatilist ajukahjustust" või "krooniliseks segaduseks, mis on sekundaarne traumaatilise ajukahjustuse korral, mida kinnitab MRI".
- Veenduge, et töötate arsti diagnoosi piires. Kui diagnoos pole lõplik, vaadake töötavat diagnoosi kui "võimalikku".
Samm 3. Võtke andmed kokku "AEB" avalduses
"AEB" on tavaline "õendusabi" lühend "nagu tõendab". Sirvige kogutud andmeid, et eraldada omadused, mis näitavad teie diagnoositud probleemi.
- Teie õpikutes on tõenäoliselt loetelu omadustest, mida otsida, mis on seotud konkreetse diagnoosiga. Lisage siiski ainult need omadused, mida olete selle patsiendi puhul täheldanud.
- Pange tähele, kas andmed on subjektiivsed või objektiivsed.
Õendusdiagnostika näited
Krooniline valu r/t seljaaju vigastus AEB patsiendi avaldused, valuvaigistite taotlemine, suutmatus lõpetada ravi ilma valu tekitamata.
Krooniline segadus r/t traumaatiline ajukahjustus AEB desorientatsioon ja kognitiivsed häired.
Näpunäiteid
- Hea õendusdiagnoos ütleb arstile, mis on teie arvates patsiendil viga, mida ta vajab ja miks. Kuid tegelikult ei pane see diagnoosi. Arst diagnoosib alati patsiendi ja teie õendusdiagnoos ei tohiks teha oletusi selle diagnoosi kohta.
- Parim on öelda, et patsient "tundub" või "tundub" kannatavat oma sümptomite või kahtlustatava diagnoosi all, kuni arst lõpetab nende ametliku diagnoosi.
- Võite mõelda oma õendusdiagnoosile kui teekaardile, mis aitab arstil diagnoosi kergemini teha. Siiski ei tohiks see arstile mingis konkreetses suunas suunata.
- Mõelge endale kui patsiendi advokaadile. Rääkige oma vajadustest, näiteks "see patsient võib vajada rohkem valuvaigisteid, sest nende praegune annus ei kontrolli nende valu". Samuti võite soovitada rohkem teste, kui arvate, et need on vajalikud. Pidage ainult meeles, et lõpliku otsuse ravi kohta teeb arst.
